Fiche Pratique N°3 :

Panier de soins et contrat responsable : tout savoir sur les garanties minimales exigées dans un contrat collectif obligatoire

 

Les contrats collectifs à mettre en place pour se conformer à la loi sur la Généralisation de la complémentaire santé doivent, en termes de garanties offertes, respecter une double contrainte :

  • Répondre aux nouvelles exigences des contrats solidaires et responsables

  • Intégrer un panier de soins minimum (nommé panier de soins ANI) défini par décret.

Revue détaillée

 

1/ Les contraintes du contrat Solidaire et Responsable

 

Les complémentaires santé mises en place par les entreprises doivent se conformer aux contraintes des Contrats Solidaires et Responsables pour pouvoir bénéficier des avantages fiscaux et sociaux attachés aux contrats collectifs obligatoires : taxe sur les conventions d'assurance de 7% (au lieu de 14%) et cotisations exonérées de charges sociales et fiscales.

 

Ces contraintes sont de trois ordres :
 

  • Participer à la maîtrise des dépenses de santé en laissant à la charge des assurés des participations forfaitaires et franchises (sur les boites de médicaments ou les consultations par exemple)
  • Inciter les personnes couvertes à respecter le parcours de soins par l'interdiction de prendre en charge les pénalités financières en cas de consultation hors parcours de soins
  • Favoriser la prévention par la prise en charge d'au moins 2 actes de prévention au sein d'une liste fixée par décret

 

Un quatrième objectif, plus récent, est de s'assurer que les contrats obligatoires mis en place dans les entreprises sont de bons niveaux (pour s'en assurer, des minimas de couverture ont été fixés) sans être inflationnistes (comprendre sans inciter les professionnels de santé à augmenter leurs prix). Pour y parvenir et c'est une grande nouveauté, des maximas de remboursement ont également été fixé.

 

Pour obtenir le label « Contrat Solidaire et Responsable » le contrat à mettre en place doit ainsi avoir  les caractéristiques suivantes :

  1. Intégrer la prise en charge du ticket modérateur pour tous les actes à l'exclusion éventuelle
  • des médicaments remboursés à hauteur de 35% ou 15% par l'Assurance maladie,
  • de l'homéopathie,
  • des cures thermales.
     
  1. Prendre en charge l'intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée

 

  1. Si des dépassements d'honoraires sont prévus dans le contrat (en médecine de ville et/ou en hospitalisation) :
    1. Limiter le remboursement total 200% (Régime Obligatoire + Régime Complémentaire)
    2. Réduire le remboursement des médecins non signataires OPTAM et OPTAM-CO (Option Prattique Tarifaire Maîtrisée et Option Pratique Tarifaire Maîtrisée-Chirurgie Obstétrique) d'au moins 20% par rapport à celui des médecins signataires.

 

Pour mémoire, les options OPTAM et OPTAM-CO sont des contrats passés par les médecins avec la sécurité sociale et par lesquels ils s'engagent à limiter leur dépassement d'honoraires annuel moyen à 100% de la Base de Remboursement. En exigeant des mutuelles santé qu'elles remboursent moins les médecins non signataires, la sécurité sociale entend évidemment favoriser l'adoption de son contrat par le plus grand nombre de médecins.

 

  1. Encadrer les remboursements de lunettes (appelées désormais « équipement d'optique médicale ») entre un plancher et un plafond de montants différents selon que la paire de lunette est équipée de verres simples, complexes (les progressifs ou multifocaux par exemple) ou très complexes. Par équipement d'optique médicale, il faut donc traduire une monture + 2 verres

 

Remboursement d'un équipement d'optique médicale
 
  Minima Maxima

Verres simples (+monture)

 100€ 470€

Verres complexes  (+monture)

 150€ 800€

Verres très complexes (+monture)

 200€ 850€

 

   ATTENTION:

  • ces forfaits sont valables pour deux années par assuré et par équipement (une monture + deux verres) sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue.
  • au sein de ces forfaits, le remboursement de la monture seule ne peut jamais excéder 100€.

 

2/ Le panier de soins ANI collectif

 

Il s'agit des garanties minimum qui doivent être proposées aux salariés dans le cadre d'un contrat santé collectif, obligatoire et responsable mis en place par l'entreprise dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé.

Le panier de soins ANI doit ainsi comprendre au minimum : 

  1. l'intégralité de la prise en charge du ticket modérateur pour tous les actes à l'exclusion :
  • des médicaments remboursés à hauteur de 35% ou 15% par l'Assurance maladie,
  • de l'homéopathie,
  • des cures thermales.

 

  1. la prise en charge de l'intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.
     
  2. le remboursement des prothèses dentaires et soins d'orthodontie à hauteur d'au moins 125% du tarif de la Sécurité sociale.

     
  3. En optique, les différences par rapport aux contraintes du contrat responsable (voir plus haut) sont au nombre de 2 :
    1. Il est obligatoire de prévoir un forfait de remboursement.
    2. Ce dernier doit être au minimum de 100€ pour les équipements comprenant une monture et 2 verres simples.